伤残等级评定标准及赔偿标准
司法鉴定八级伤残，可以作为工伤索赔的依据吗?
周某在某建筑工程公司从事电杆抬杆、立杆工作，同周某一同去的同乡有20多人。2015年12月24日，周某在从事抬电杆过程中，不慎受伤。周某在某人民医院住院治疗40天，医院诊断为右胫腓骨中段粉碎性骨折、右足外踝骨折、腰背部软组织挫伤。
周某受伤后，自己委托司法鉴定机构对其所受伤进行伤残等级、误工期限、护理期限鉴定。司法鉴定机构对周某伤残等级鉴定意见为八级伤残，周某支付鉴定费1900元。
周某以司法鉴定意见要求建筑公司进行工伤赔偿，建筑公司与周某就工伤赔偿不能协商一致。
经劳动人事争议仲裁机构仲裁、法院判决，确认周某与建筑公司双方形成劳动关系。
周某向人力资源和社会保险部门申请工伤认定，人力资源和社会保险部门认定周某的伤为工伤。
建筑公司应当赔偿周某多少工伤费用，应以伤残等级鉴定意见作为赔偿费用计算依据，司法鉴定意见能否作为工伤赔偿计算依据?答案是否定的，司法鉴定意见不能作为工伤赔偿计算依据。
理由：
1、劳动能力鉴定的法律依据：
《社会保险法》第三十六条：“职工因工作原因受到事故伤害或者患职业病，且经工伤认定的，享受工伤保险待遇;其中，经劳动能力鉴定丧失劳动能力的，享受伤残待遇。“《工伤保险条例》第二十四条：“省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会和设区的市级劳动能力鉴定委员会分别由省、自治区、直辖市和设区的市级社会保险行政部门、卫生行政部门、工会组织、经办机构代表以及用人单位代表组成。”
按上述规定，劳动能力鉴定的法律依据是《社会保险法》、《工伤保险条例》，请求工伤赔偿应进行劳动能力鉴定。
2、司法鉴定法律依据：
全国人大常委会《关于司法鉴定管理问题的决定》第一条规定：“司法鉴定是指在诉讼活动中鉴定人运用科学技术或者专门知识对诉讼涉及的专门性问题进行鉴别和判断并提供鉴定意见的活动。”
按该条规定，司法鉴定的法律依据是《关于司法鉴定管理问题的决定》，请求交通事故和其他人身损害赔偿等赔偿，应进行司法鉴定。
据此，司法鉴定和劳动能力鉴定，两者法律依据不同，适用范围不同，实践中，司法鉴定和劳动能力鉴定都可能采用《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级(GB/T16180-2014)》，伤残等级鉴定结果可能一致，但不同的法律关系，还是需要适用不同的鉴定意见，工伤适用劳动能力鉴定结论，交通事故等人身损害赔偿适用司法鉴定意见，医疗纠纷还可以由医学会进行医疗事故技术鉴定。
伤残等级谁说了算?
意外伤害保险是指以意外伤害而致身故或残疾为给付保险金条件的人身保险，常称为意外险。
其中的残疾在保险业中被分成了十个等级，每个等级对应所获得的保险金比例各有不同。
一级被认定为全残，可获得保额100%赔付;十级则只能获得保额10%的赔付。
而这伤残等级是按照什么标准来评定的呢?
先来看个案例吧
案例
安徽省芜湖市鸠江区法院(2015)民二初字第634号
张某为自己投保了人寿保险及一年期附加意外险。
保险期间内，因骑车不慎跌倒，导致左肩部关节脱位。
保险公司根据合同条款对产生的医疗费进行赔偿，但是以未达伤残标准，拒赔意外伤残保险金。
张某向法院提起诉讼。
法院经审理认为：张某伤情经某司法鉴定所鉴定为十级，参照《道路交通事故人员伤残评定》(GB18667-2002)标准。
保险合同中约定的伤残标准按照《人身保险伤残评定标准》，张某未提供该标准下的鉴定结论。
根据《保险法》第二条，法院驳回张某请求。
《人身保险伤残评定标准》是中国保险行业协会2013年6月8日发布，该标准参考了国内重要的伤残评定标准，如《劳动能力鉴定，职工工伤与职业病致残等级》、《道路交通事故受伤人员伤残评定》等，符合国内相关残疾政策，属于保险业行业标准，具有一定法律效力。
《人身保险伤残评定标准》与《劳动能力鉴定，职工工伤与职业病致残等级》、《道路交通事故受伤人员伤残评定》不完全相同，因此不同标准下鉴定的伤残等级不一定相同。
保险参照《人身保险伤残评定标准》进行赔偿。
小站提醒
发生意外事故时，应尽快配合治疗，并告知保险服务人员。
办理出院时可先申请住院期间治疗的合理费用。
如果涉及伤残则大部分需要等到事故180天后再做伤残鉴定，因为所有的病痛都需要一定的恢复期才可以痊愈，若180天还存在功能性障碍，才可评定伤残等级。
需要注意的是保险业有自己的行业标准，一定是要按照《人身保险伤残评定标准》进行鉴定并达到伤残等级的，才能获得对应的保险金赔偿。
对于内固定物(钢板)，虽然有的需要1、2年才可取出，但只要事故是发生在保险期限内，且还有额度，是不会影响二次赔付的。
案例说保险：保险，伤残达不到评级标准 法院，其他标准可以赔6万
;团体意外伤害险，简称团意险。很多公司会给员工买这个险种。但是，如果海哥给你说，团意险的投保人是公司，被保人是员工，法律层面来说，团意险是公司赠送给员工的一种福利。如果员工在工作期间出事儿，团意险赔付的金额属于保险理赔;员工还可以获得公司的额外赔付。原因就是被保人是员工，相当于是个人保险，只不过是公司赠送的。公司不能因为投保了团意险就免除了赔付责任。
当然，有人会说，如果老板知道了“团意险”居然有这坑，以后不买就是了。其实，有种险种是专门为老板准备的，叫做“雇主责任险”，投保人是公司，被保人也是公司，保障的是公司员工在工作中出事儿，产生的应该由公司赔付的情况，转而让保险公司代公司赔付。
在实际业务中，雇主责任险比团体意外伤害险要贵些，所以很多老板就会选择便宜点的团意险，反正员工懂保险的又没有几个人……
好了，今天普及了团意险和雇主责任险的知识，如果你都没有收获，海哥也就真的要吐血了……
案例始末
本文的案例是一件团体意外险赔付标准的官司，客户因为意外导致了伤残，保险公司评残标准达不到赔付标准，而司法判决依旧赔付。
2016年5月底，云南楚雄的程某准备建一栋房子，于是承包给了李某，李某为了降低风险，在某保险公司投保了一份“XX建筑工程团体意外伤害保险(2013版)”保额60万;同时附加了团体意外伤害医疗险，保额6万，意外医疗约定免赔100元/次，社保范围内赔付比例80%。一年保费3800元。
2016年11月21日，建房工人朱某，在建房施工过程中不慎意外受伤，被送往楚雄彝族自治州某医院住院治疗34天，用去医疗费30184.67元。
经医院诊断，朱某的伤情为：
1、左上颌窦前壁粉碎凹陷性骨折并上颌窦积血;
2、左侧眼眶上、下壁骨折;
3、颜面部多发皮肤挫裂伤并污物存留。
2016年12月19日，经楚雄某司法鉴定中心鉴定，朱某的损伤为十级伤残。
双方因为赔付标准问题，出现了纠纷。
于是朱某将保险公司告到了法院。
本案历经一审、二审。保险公司均败诉。
庭审中
保险公司认为
1、住院医疗费，按照合同约定，是按照当地医保支付范畴范围内，扣除100元免赔之后，剩余部分按80%报销。按照此规则，理赔金额应该为18246.3元。而一审法院则是按照总金额30184.67元，扣除免赔额后的80%来计算理赔金额。
【解释：由于我国有医保用药目录，所以，保险公司在医疗费报销时候，设置了只报销医保内用药范围，对于自费药等不予以报销，本案例中，保险公司就是剔除了非社保用药后，再按80%赔付。而一审法院判决则没有管社保内还是社保外用药，直接按总费用的80%判赔。 】
2、我国的伤残鉴定有很多个不同体系的标准，例如工伤标准、交通事故标准、军人伤残标准、保险行业伤残标准。用来适应不同领域的标准。本案是保险合同纠纷，适用的就是保险行业标准，在合同中也注明了意外伤残评定适用的是《人身保险伤残鉴定标准》，并且也在附表中列明赔付标准。本案例中，法院以云南省高级人民法院制定《人身损害致残程度鉴定标准》进行伤残鉴定，明显违反了保险合同约定及保险行业秩序，对其伤残等级保险公司有权不予认可。
【解释：《人身保险伤残鉴定标准》目前标准是281项评残标准，分10级赔付，每个等级10%递增。】
法院认为
1、保险合同是投保人和保险公司约定权利义务关系的协议，投保人依据合同缴纳保费，保险公司依据合同赔付。依法成立的合同，收法律保护。本案涉案的合同，表达了双方真实意思，合法有效。
2、当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实，反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。
3、涉案保险合同条款第五条规定，原告因意外伤害导致身体伤残的，按合同约定的保险金额乘以伤残等级所对应的保险金赔付比例给付伤残保险金，由此，原告的伤残等级为十级，保额600000元，则保险公司应赔付为10%，故原告要求保险公司赔付60000元的诉讼请求，一审法院予以支持。
4、一审法院认为，关于医疗保险金，伤者住院期间支出医疗费30184.67元，按照团体医疗保险合同的总保额60000元，其中免赔额为100元，给付比例为80%，保险公司应赔付原告医疗保险金24067.74元，扣除已赔付的18246.3元，被告再赔付原告医疗保险金5821.44元。
5、二审法院则认为
①根据《保险法》第十七条规定的“保险公司在订立保险合同时，如果采用的是保险公司提供的格式条款，那么保险公司需要尽到向投保人解释条款和免责条款的义务，如果没有尽到该义务，则该条款失效”【限于篇幅，作者根据法律条款讲解了相关意思，但是具体的法律条款建议网络搜索相关法条，规定更加细致。】。
②根据最高法对保险法的司法解释三，第十九条规定，“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持;保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。”
③最高法对保险法司法解释二，第九条规定，“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”
6、二审法院认为，保险公司出具的《理赔核定通知书》中的扣除金额，均属于其自行计算，其扣除依据及免赔理由与上述规定不符，应承担举证不力的后果，一审法院以30184.67元为据，计算出保险公司还应向伤者朱某支付5821.44元医疗保险金符合本案双方的合同约定，二审法院予以支持。
7、对于保险公司主张的伤残标准应该按照《人身保险伤残鉴定标准》鉴定残疾等级的主张能否成立的问题。该条款实际是保险公司对其免赔责任的约定，根据上述规定，保险公司并未举证证明该项条款已经向投保人李某作出了提示或者明确说明，因此该条款不产生效力，因此赔付伤残金60000元，法院予以支持。
海哥说险
1、海哥为了本案例研究了一下，《人身保险伤残鉴定标准》涉及了身体的全部器官，但是遗憾的是，伤残有轻重，部分器官肢体只赔付严重伤残，而不是轻度、中度、重度都进行了评级。例如本案例中，伤者的伤残程度不严重，但是如果采用《人身保险伤残鉴定标准》评残，那么这个标准中，根本就没有对应的评残等级。这并不公平，所以，海哥认为，保险业要么制定更细致的伤残评级标准，要么因为本身标准不够细致，就应该引入其他同类标准作为参考。
2、在保险法外，我国最高人民法院还针对性的对保险法作出司法解释一二三四，用来作为法院判决保险相关案件时候的依据。说白了，法律在制定时候，有不完善的地方，有模糊的地方。通过最高法出台司法解释来完善法律。目前，我国绝大多数法律都有配套的的司法解释。
3、本案例中，我们可以看到，就现阶段而言，我国的保险判决中，还是本着保护投保人利益为主，而不是以保险合同为主。当然，也不排除我国保险公司在制定条款时候，没有考虑到实际情况，导致的一些不合理的条款。
4、对于医疗险只报销社保内用药，要是公立二级及以上医院，要是普通住院部等这些规定。基本都是因为保险公司被薅羊毛薅痛了，不要小看“薅羊毛党”的力量，有的保险公司医疗险理赔被薅穿的行业笑话屡见不鲜。甚至有保险公司产品因为被薅羊毛后，保费直接翻倍涨……
